Борьба с ожирением в настоящее время представляет собой одну из ведущих проблем медицины в мире. Несмотря на все проводимые профилактические меры, число людей с морбидным ожирением неуклонно увеличивается. По данным ВОЗ, ожирение уменьшает продолжительность жизни человека на 5-20 лет, и непосредственно является причиной смерти 10-13% людей.
Если при 1-2 степени ожирения консервативные мероприятия достаточно эффективны, то у людей с суперожирением, когда ИМТ превышает 45-50 кг/м2, изменение образа жизни уже не приводит к положительному результату. По статистическим данным, применение всех существующих программ по борьбе с лишним весом, включающих диету, фармакотерапию и физические нагрузки у таких людей не только не приводит к снижению массы тела, но она продолжает неуклонно увеличиваться, в среднем на 1,6-2% за каждые 10 лет. Поэтому в подобных случаях зачастую прибегают к хирургическим методам лечения, которые не только приводят к снижению веса и повышают социальную адаптацию пациентов, но и улучшают течение сопутствующих заболеваний и значимо снижают смертность.
Бариатрические операции показаны в следующих случаях:
- Пациентам с ИМТ более 40 кг/м2 в возрасте от 18 до 60 лет.
- Пациентам с ИМТ 35-40 кг/м2 при наличии таких сопутствующих заболеваний, течение которых улучшается при снижении массы тела (сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистая патология, артрозы, определенные психологические нарушения).
В лечении детей и подростков оперативные методы лечения могут применяться при наличии определенных условий:
- ИМТ более 40 кг/м2 и наличие хотя бы одной сопутствующей ожирению патологии.
- В прошлом — безуспешное лечение консервативными методами в течение 6 месяцев в специализированной клинике.
- Скелетная зрелость.
- Желание подростка поменять образ жизни, свое пищевое поведение навсегда.
- При различных генетических синдромах (например, Прайдера — Вилли). После 60 лет оперативное лечение применяется крайне редко, так как пациенты с морбидным ожирением во-первых, обычно просто не доживают до такого возраста, либо имеют уже настолько выраженную сопутствующую патологию, при которой любая операция противопоказана. Если же, в единичных случаях, методы бариатрической хирургии и применяют, то после операции следует ожидать лишь улучшения качества жизни, а не увеличения ее продолжительности.
Противопоказания к проведению бариатрических операций:
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.2. Беременность.3. Онкологические заболевания.4. Алкоголизм, наркомания, психические заболевания, если они не связаны с ожирением (на основании заключения психиатра).5. Сопутствующая патология в стадии декомпенсации ( ХСН III степени, терминальная печеночная или почечная недостаточность и др.).
В настоящее время широко применяют следующие основные бариатрические операции:
1. Бандажирование желудка — наиболее простая и, соответственно, легко переносимая пациентами операция. В настоящее время выполняется повсеместно только лапароскопически. На желудок накладывается специальная манжетка, которая разделяет его на 2 неравные части: верхнюю — меньшую (объемом до 50 мл) и нижнюю — остальную часть желудка, которая при ожирении может быть значительных размеров. Манжетка выполнена из мягкого силикона, давление в ней регулируется извне через специальный порт. Метод основан на том, что рецепторы насыщаемости находятся в верхней части желудка, соответственно, когда она наполняется, человек испытывает чувство “насыщения”, таким образом, значимо сокращается количество потребляемой пищи, за счет чего и происходит снижение веса.
Подходит пациентам с некритичной ИМТ, без нарушений пищевого поведения, которые согласны в течение всей последующей жизни питаться дробно (до 6-7 раз в сутки), небольшими порциями (по 50-100 мл), преимущественно, белковой пищей. В противном случае, наблюдаются такие осложнения как расширение пищевода, соскальзывание манжетки и т.д. К минусам относятся также и то, что в организме пациента пожизненно остается инородное тело (манжетка), которое можно извлечь только при повторной операции. Данный метод противопоказан пациентам с рефлюкс — эзофагитом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Продольная резекция желудка (синонимы — вертикальная, рукавная). Метод заключается в удалении большей части желудка (по большой кривизне) и формированием из оставшейся его части тонкой трубки от пищевода до привратника, объемом не более 150 мл. Тем самым достигается эффект быстрого насыщения при употреблении малых порций пищи, за счет чего и происходит похудение. Но если пациент пытается по-прежнему есть много (исходя из своих психологических нарушений), также могут наблюдаться осложнения в виде несостоятельности швов. Оставшаяся часть желудка может со временем “растянуться”, что может привести к повторному набору веса. В настоящее время методика занимает лидирующие позиции среди всех бариатрических операций из-за своей относительной простоты и небольшого количества осложнений, также повсеместно выполняется лапароскопически.
3. Желудочное шунтирование заключается в выкраивании в верхней части желудка (субкардии) “малого желудка”, объемом до 20-30 мл, который затем сшивается непосредственно с тонкой кишкой. Эффект объясняется не только уменьшением объема потребляемой пищи (за счет уменьшения объема желудка), но и выключением из пассажа 12-перстной и начального отдела тонкой кишки, увеличением скорости транзита пищи по кишечнику в целом. Существует несколько модификаций в зависимости от длины выключаемого сегмента тонкой кишки (стандартная операция, на длинной и очень длинной петле). Операция не требует повторных вмешательств, никаких посторонних инородных тел в организме пациента не остается, но происходит необратимое нарушение анатомического строения пищеварительного тракта, хотя для стойкого снижения веса это и необходимо. Данное оперативное лечение показано пациентам с ИМТ 40 — 50 кг/м2, выполняется также преимущественно лапароскопически.
4. Минигастрошунтирование — достаточно новая бариатрическая операция, разработана в 1997 г. При ее выполнении от желудка остается узкая трубка (как при продольной резекции), также накладывается один анастомоз между ней и петлей тонкой кишки на расстоянии 1,5-2 м от связки Трейтца. Вышележащий участок тонкой кишки таким образом выключается из пищеварения. В отличие от гастрошунтирования сохраняется пилорический отдел желудка, что препятствует обратному забросу желчи.
5. Билиопанкреатическое шунтирование. Операция состоит из продольной резекции желудка с сохранением кардиального жома и привратника, остается культя желудка, объемом 100-200 мл. Из пассажа пищи выключается большая часть 12-перстной кишки, а также практически вся тощая кишка. Накладывается анастомоз (соустье) между начальным отделом 12-перстной кишки и подвздошной кишкой, а также накладывается межкишечный анастомоз по Ру. Тонкая кишка таким образом разделяется на 3 сегмента — алиментарную, общую (где пища смешивается с ферментами, длиной 50-120 см) и билиопанкреатическую.
При трех последних операциях (шунтирующих) эффект обусловлен не только уменьшением количества потребляемой пищи, но и значительным уменьшением ее всасывания (мальабсорбции). Наряду с основными компонентами пищи (белки, жиры и углеводы) при этом нарушается и всасывание витаминов, и необходимых организму минеральных веществ. Поэтому после таких операций пациенты пожизненно должны принимать поливитаминные препараты и минеральные добавки, в противном случае развиваются тяжелые гиповитаминозы и анемии, эндокринные нарушения (за счет критического снижения уровня холестерина нарушается синтез стероидных гормонов). С другой стороны, у больных с суперожирением, при ИМТ более 50 кг/м2, данные операции позволяют добиться стойкого снижения массы тела и обратного развития сопутствующих патологий.
Выбор метода оперативного лечения всегда индивидуален, происходит на основании совместного решения группы врачей (терапевт, эндокринолог, хирург, психолог, анестезиолог) при участии самого больного. Учитывается множество факторов в комплексе — ИМТ, возраст, пол, преимущественное распределение жировой ткани, наличие сахарного диабета 2 типа и его тяжесть, осложнения им вызванные, а также заболевания пищеварительного тракта (язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ), нарушения пищевого поведения и другие сопутствующие заболевания (анемия, цирроз печени и др.).
Стойкий положительный результат бариатрического лечения обусловлен правильным выбором необходимой операции индивидуально каждому пациенту. Не ограничивается только косметическим эффектом, а значимо повышает качество и продолжительность жизни, существенно способствует социальной адаптации больных в обществе.
